Secretaria Municipal de Informação e Tecnologia

Vacinação de Pessoas com Comorbidades
DEVERÁ SER APRESENTADO E ENTREGUE NO DIA DA VACINAÇÃO O LAUDO OU RELATÓRIO MÉDICO ORIGINAL QUE COMPROVE A COMORBIDADE INFORMADA NO CADASTRO.
ATESTADO FALSO É CRIME (ART. 302 DO CÓDIGO PENAL).
Agilize seu atendimento no dia da vacinação levando a sua ficha de triagem preenchida.

IDENTIFICAÇÃO

CPF
Tipo de Comorbidade

INFORMAÇÕES BÁSICAS

Nome Completo
Sexo
Data de Nascimento
Está acamado?
Nome da Mãe

INFORMAÇÕES DE CONTATO

E-mail
Telefone Celular
Telefone de Contato

ENDEREÇO DE RESIDÊNCIA

CEP
Este CEP não é de São Luís
Bairro
Endereço
Número
Complemento